文／楊宗龍醫師（員榮醫療體系科技副院長）
本文盤點 FHIR 標準框架中促進醫療協作的不同功能框架,並詳細介紹了一個新興的醫療資訊互通技術 ─ FHIRcast。作為一個基於 FHIR 標準的協議，FHIRcast 旨在提供靈活且可擴展的同步機制，以支持多種臨床和醫療應用場景。本文將探討 FHIRcast 的原理、應用以及如何在電子病歷與智能藥事領域中發揮重要作用。
在疫情後數位醫療時代的期待與氛圍中，次世代電子病歷平台應該是整個台灣醫界齊同仰望的大事！而之所以受到眾多矚目的眼神，在於衛福部勇敢引領潮流擁抱 FHIR 標準，準備為核心醫療作業環境立下標竿!本文希望從一個更高的維度來切入，試著以數位醫療環境的標準化人機協作來說明並分析如何借重 FHIR 的相關功能框架與標準來進行實作。FHIR（Fast Healthcare Interoperability Resources）是一種用於交換醫療保健資訊的標準。自從第一個草案標準（DSTU1）於 2014 年發布以來，FHIR 已經經歷了多次重大的版本更新，在官網上已經可以釋出準備 ANSI 認證的 FHIR v6.0.0-ci build 連續整合版本。
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從FHIR版本歷史演進的角度來思考醫療協同工作，可以發現有四個關鍵詞必須讓讀者了解，分別是：Query-based Subscription、Topic-based Subscription、FHIRcast、CDSS on hook。中文試著翻譯成：查詢基礎訂閱、主題基礎訂閱、FHIR 廣播、臨床決策支援系統隨選。這四項特異功能，都是圍繞著發布與訂閱在不同的臨床情境進行發揮。簡單說明如下：
- Query-based Subscription：這種訂閱方式在早期的 FHIR 版本中就已經存在，並且在各個版本中都有所使用。它允許系統訂閱特定的 FHIR 查詢，並在相關數據變化時接收通知。這種訂閱方式對於需要追蹤特定病人數據變化的情況非常有用。例如，一個智慧醫療系統（ex. 智抗糖）向醫院次世代 EMR 例如，一個醫療系統訂閱了一個查詢，該查詢專門用於追蹤所有被診斷為糖尿病的病患。當有新的病患被診斷為糖尿病，或者有病患的糖尿病診斷被移除時，該系統會接收到通知。訂閱了一個查詢，該查詢專門用於追蹤所有被診斷為糖尿病的病患。當有新的病患被診斷為糖尿病，或者有病患的糖尿病診斷被移除時，該系統會接收到通知。
- Topic-based Subscription：這種訂閱方式在 FHIR 的發展中相對較新。它允許系統訂閱特定的「主題」，並在相關數據變化時接收通知。這種訂閱方式對於需要追蹤更廣泛類別的數據變化的情況非常有用。在 FHIR 的最新版本（R5）中，對訂閱框架進行了完全的重構，包括主題基礎的訂閱（也 backport 向後移植到 R4）。例如，一個醫療系統（ex. 智能醫病關係管理系統）訂閱了「病患入院」這個主題。當有病患入院時，該系統會接收到通知。這樣，醫療人員可以及時了解新入院病患的情況，並根據需要進行相應的處理。
- FHIRcast 廣播：FHIRcast 是一種基於 WebSub 協議的同步機制，它在 FHIR 的發展中相對較新。FHIRcast 允許多個醫療應用程式的用戶界面保持同步。這對於需要在多個應用程式之間共享用戶界面狀態的情況非常有用。例如，一個醫師在某一個主要應用程式中打開了一個病患的病歷，而其他應用程式也訂閱了「patient view」這個主題，那麼當這個病患的病歷被打開時，這些應用程式的用戶界面也會同步更新，顯示該病患的病歷。這樣，醫療人員在不同的應用程式中看到的資訊會保持一致，從而提高工作效率。因為有用且重要，所以會在文章的下半用較多的篇幅來仔細說明。
- CDSS on Hook 臨床決策支援系統隨選：這是一種使用「鉤子hook 機轉」觸發臨床決策支援服務（CDSS）的機制。當用戶在電子健康記錄（EHR）系統中進行特定的操作（例如選擇藥物）時，系統會調用 CDSS 服務來提供決策支援。這種機制在 FHIR 的發展中也相對較新，並且在提供基於特定臨床情境的決策支援方面非常有用。
以下透過包含原理、應用，與實際案例來仔細說明為何 FHIRcast 是解鎖未來醫療資訊互通的神秘寶盒；我們也嘗試歸納出一個病人在智慧醫院的住院過程中（智能藥事與智能刀房）常見的事件和訂閱列表供讀者參考。
一、FHIRcast 是什麼？
FHIRcast 是一個基於 FHIR（Fast Healthcare Interoperability Resources）標準的協議，它可以在醫療應用之間提供即時同步和通知。FHIRcast 透過標準化的事件（event）和訂閱機制（subscription）實現醫療資訊的即時共享，有助於提高臨床工作效率，改善患者護理品質，以及促進醫療機構之間的資訊互通。如果讀者熟悉 CCOW（Clinical Context Object Workgroup，翻譯為臨床背景對象工作組，用於應用程式可視化集成的互操作性規範），基本上 FHIRCAST 就是 CCOW 的 21 世紀演化版本。
二、FHIRcast 的原理
FHIRcast 使用事件（events）和訂閱（subscriptions）來實現真實世界即時間資訊（real world data）同步。當應用中的某個事件觸發時，FHIRcast 會通知所有訂閱了該事件的其他應用。這樣一來，各個應用可以根據接收到的通知，即時更新它們的資訊和狀態。這不僅有助於提高工作效率，還可以降低資訊不一致和錯誤的風險。
三、FHIRcast 在電子病歷與智能藥事領域的應用
FHIRcast 在電子病歷（EHR）與智能藥事領域具有廣泛的應用前景。以下先分享幾個在真實世界可以實作 FHIRcast 智能藥事數位流程的實施案例：
- 醫生開處方時，FHIRcast 可以即時通知藥劑師，以便他們為患者配藥。
- 當藥品庫存發生變化時，FHIRcast 可以同步更新 EHR 系統中的庫存資訊，讓醫生和護士隨時掌握藥品的庫存狀況，以便制定更合適的治療計劃。
- 透過 FHIRcast，醫生可以即時查看患者檢驗報告，以便迅速做出治療決策。
- 醫療機構可以使用 FHIRcast 整合遠距藥事服務，例如在 EHR 系統中接收遠程處方和藥品庫存更新，以便更好地管理遠程患者的治療需求。
- 可以將 FHIRcast 與 ADC 系統（自動藥物分發櫃；Automated Dispensing Cabinet）進行整合，實現藥物管理資訊的即時同步。這不僅可以提高藥物分發的效率和準確性，還有助於降低藥物錯誤和浪費的風險。實際創新功能包含，即時藥物庫存更新、藥物用量警示、改善藥物分發流程、預防藥物過期、遠程監控與支持等等。
在上述智慧藥事案例的基礎上，我們可以再探討一些在智慧醫院中具體的 FHIRcast 應用案例，以及相應的事件和訂閱機制。
案例 1：患者轉科
當病人從一個科室轉到另一個科室時，需要同步更新病人的相關資訊。例如，轉入科室的護理師應該能夠立即查看患者的病歷，而轉出科室的護理師則不再需要這些資訊。在這個過程中，FHIRcast 可以發揮關鍵作用。
<相應的事件與訂閱>
‧事件：patient-transferred
‧訂閱：新科室和舊科室的護士工作站訂閱此事件，以便在患者轉科時獲得即時通知。
案例 2：護理團隊協同
護理團隊需要在多個環節中協同工作，包括病人護理、用藥管理、檢驗結果查看等。為了確保護理過程的順利進行，護理團隊應該及時了解患者的最新狀況。FHIRcast 可以實現護理團隊之間的即時資訊共享。與廣播電台的節目播放有異曲同工之妙，某一個頻率（例如FM 88.8） 代表病歷號 888 的病人，所以的醫護技藥同仁，可以經由訂閱通知，聚焦於病歷號 888上。
<相應的事件與訂閱>
‧事件：patient-care-updated、medication-administered、lab-result-reported
‧訂閱：護理團隊成員訂閱這些事件，以便在患者護理狀況發生變化時獲得通知。
案例 3：遠程監護
遠程監護是醫療機構針對需要長期或持續監測的患者提供的一項重要服務。透過 FHIRcast，醫療機構可以即時查看遠程患者的生理指標，並及時對病情變化作出響應。
<相應的事件與訂閱>
‧事件：remote-monitoring-data-updated
‧訂閱：醫生和護士訂閱此事件，以便在遠程監護數據更新時獲得通知。
四、微服務與擴展性
FHIRcast 的數位流程控制模組， 可以利用微服務（microservice）的方式進行系統建置，使其與其他 FHIR 工作流程或實施指南（IG）進行外掛或整合應用。也就是醫療機構可以根據自己的需求和資源，靈活地擴展和組合 FHIRcast 功能，以實現更多元化的資訊互通和同步需求。
五、智慧醫療品質的落地
所有智慧醫療的落地，品質的管控與確認（quality control and assurance） 是最重要的環節。 FHIRcast 可以扮演一個重要的角色，協助實現即時的臨床品質指標通知和資訊共享。在 eCQM 應用中，FHIRcast 可以提供以下幫助：
- 即時通知：FHIRcast 可以在指標發生變化時，通知相關醫療人員或系統。例如，當一名患者的某項品質指標達到預警閾值時，FHIRcast 可以立即通知醫生或護士，以便他們採取適當的措施。
- 跨系統資訊共享：FHIRcast 可以幫助不同醫療系統之間實現 eCQM 數據的即時共享。例如，可以將 eCQM 數據同步到質量管理系統、決策支持系統或其他分析工具，以便進行進一步的分析和改進。
- 自動化監測：FHIRcast 可以幫助醫療機構實現對 eCQM 的即時監測。透過訂閱特定事件（例如，患者就診、檢查結果更新等），FHIRcast 可以將這些事件與 eCQM 指標相關聯，並在指標發生變化時自動觸發通知。
- 改進臨床工作流：FHIRcast 可以協助醫療人員優化臨床工作流，以便更好地實現 eCQM 指標。例如，透過即時通知和資訊共享，醫生和護士可以及時了解患者的品質指標狀況，並根據需要調整治療計劃。
透過標準 real world data 的整合，就有機會連鎖產出 real world evidence 來形成必要證據，提供決策者者進行合宜的決策與戰略，更有機會落實評鑑日常化的夢想，讓 PFM（patient focus method） 的稽核手段，可以藉由人機協作，達到虛擬評鑑的目的。
六、結語
FHIRcast 是一個具有創新性和潛力的醫療資訊互通技術。透過即時同步和通知機制，它可以解決許多臨床和醫療應用場景中的資訊不一致和效率低下問題。隨著 FHIRcast 在電子病歷、智能藥事、遠距藥事等領域的廣泛應用，未來醫療資訊互通將朝著更加智能、高效和人性化的方向發展。
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